Questão corriqueira solicitada em nosso escritório, é sobre os reajustes dos seguros de saúde, comumente chamados de PLANOS DE SAÚDE.
A legislação brasileira prevê algumas espécies de reajuste:
- Reajuste por faixa etária – aquele em que o consumidor tem o seguro reajustado quando atinge determinada idade;
- Reajuste anual – aquele que quando o seu seguro faz “aniversário”, ou seja, completa ano tendo como base a data da contratação.
A partir disto, destacamos que o primeiro índice de reajuste (faixa etária), é regulado pela ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é a agência (órgão) nacional reguladora do setor de planos de saúde no Brasil.
Atualmente, a ANS, possuí como legítimas, 10 faixas etárias, quais sejam:
- 0 a 18 anos;
- 19 a 23 anos;
- 24 a 28 anos;
- 29 a 33 anos;
- 34 a 38 anos;
- 39 a 43 anos;
- 44 a 48 anos;
- 49 a 53 anos;
- 54 a 58 anos
- 59 anos ou mais.
Portanto, se o segurado, migrou de uma das faixas para outra, haverá o natural reajuste por faixa etária do plano de saúde. Destaca-se que tais reajustes possuem teto de valor, pela agência.
Até aí, não existem muitas dúvidas. O grande questionamento da maior parte dos segurados, surge no que tange ao reajuste anual.
Para isso, se faz necessário esclarecer, os tipos de seguros existentes no brasil: individual e o coletivo, este último pode ser coletivo por adesão (quando o segurado integra entidade de classe ou determinado grupo específico) e empresariais (aqueles onde a contratante é uma pessoa jurídica para seus colaboradores, podendo integrar dependentes daqueles colaboradores).
Para os planos individuais e coletivos por adesão, a ANS, é quem estabelece o índice máximo de reajuste, que é estabelecido entre os meses de maio e abril. O atual índice estabelecido entre abril de 2023 e maio de 2024, é de 9,63%. Portanto, para esses contratos, o máximo a ser reajustado é o percentual acima destacado.
Grande problemática surge nos reajustes de seguros empresariais. Estes, via de regra, não podem sofrer a limitação de reajuste estipulada anualmente pela ANS, conforme acima explicado, reajustando-se, portanto, de acordo com a “sinistralidade”.
Mas o que é essa tal “sinistralidade”?
A sinistralidade é basicamente a margem de efetiva utilização dos serviços pelos segurados, onde a ANS, para fins de compensar eventuais perdas das seguradoras, permite que se faça o chamado “agrupamento” (avaliação de todos os contratos de seguro empresarial) e, com base nestes parâmetros, estabeleça o índicie de reajuste anual.
A grande questão a ser enfrentada é a falta de transparência por parte das seguradoras.
É comum, contratos de seguro empresarial, terem reajuste anual de 20,30,40 e até 50%.
Entretanto, na maioria dos casos, as seguradoras não fornecem tais informações aos segurados, a fim de justificar tal aumento exponencial de reajuste anual.
Atualmente, empresas com menos de 30 segurados (PME), devem ter agrupamento específico para fins de reajuste, diferenciando-se, portanto, das empresas com mais de 30 segurados. (art. 37 da RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 565, DE 16 DE DEZEMBRO DE 2022).
Tal fato, ocorre principalmente, pelo fato de pequenas e médias empresas, firmarem seguros empresariais, mas que na verdade, são familiares.
Assim, os índices de reajuste elevados, muitas vezes inviabiliza por completo a continuidade dos serviços e manutenção do seguro e seus benefícios aos segurados.
Com base nisto, o STJ (Superior Tribunal de Justiça), atualmente tem entendimento de que, quando não houver explicita informação aos segurados, principalmente seguros empresariais familiares (PME), o índice de reajuste a ser levado em consideração é o da ANS, para seguros individuais e coletivos por adesão. (AREsp 2093187; REsp 2008784; AREsp 1972912 – Julgados recentes do STJ).
Isto permite, via de regra, a continuidade do contrato e os benefícios aos segurados, assegurando também às seguradoras, indicie de reajuste razoável.
Concluindo, destacamos que tais informações são de natureza geral, apenas para maior esclarecimento à população, devendo em caso de dúvida, os segurados procurarem advogado especializado, para análise detalhada do seu contrato específico.
LUIS PAULO CORREIA CRUZ
Advogado – OAB/MA 12.193
Presidente da Comissão de Direito Securitário da OAB-MA
Membro da Comissão Nacional de Direito Securitário do Conselho Federal
Pós-Graduado em Direito Civil e Processo Civil
Mestrando pela Universidade de Salamanca – USAL
GABRIEL ALLAN DIAS FERREIRA
Advogado – OAB/MA 25.733
Pós-graduado em Advocacia Cível (ESA/FMP-RS)
